Heeft u het inschrijfformulier volledig ingevuld? Klik dan op Verzenden aan de onderzijde van de pagina. Uw aanmelding wordt dan automatisch naar de NFVN verstuurd. Ter controle ontvangt u een e-mail met de bevestiging van uw aanmelding.
Schermnaam:
Wachtwoord * (minimaal 5 karakters):
Bevestig wachtwoord *:
Geslacht *: Man Vrouw
Voornaam *:
Tussenvoegsel:
Achternaam *:
E-mailadres *:
Geboortedatum: -- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- januari februari maart april mei juni juli augustus september november oktober december -- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Straatnaam *:
huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Land *:
Telefoonnummer:
Type NF: -- NF1 NF2 Schwannomatose Legius syndroom
Relatie tot NF: Patiënt Patiënt en ouder Ouder/verzorger Beroepsmatig betrokken Anderszins betrokken
Soort lidmaatschap: Standaard Gezinslidmaatschap
Mailings ontvangen: * Maak een keuze Ja Nee
Ledenblad ontvangen: * Maak een keuze Ja Nee
Geeft u toestemming voor automatische incasso?* Maak een keuze Ja Nee
Wij willen je hieronder vragen aan te geven welk bedrag wij jaarlijks van jouw bankrekening mogen afschrijven.
Bankrekeningnummer (IBAN):
BIC-code (SWIFT):
Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap Maak een keuze € 25,00 € 30,00 € 40,00 € 50,00 € 75,00 € 10,00 (alleen mogelijk voor gezinsleden)
Datum:
Het standaard lidmaatschap bedraagt €25,- per jaar. Daarvoor ontvangt u onze (gedrukte) patiënteninformatie. Afhankelijk van uw aangegeven keuze ontvangt u ons ledenblad en eventuele mailings (virtuele nieuwsbrieven). Als lid heeft u toegang tot ons forum en daarmee de mogelijkheid om vragen te plaatsen, of om antwoorden te geven op vragen van anderen. Het forum is alleen toegankelijk voor leden van onze vereniging. Uw vragen en antwoorden worden gepubliceerd op het WEB en blijven daardoor toegankelijk. Gezinsleden kunnen bij het bestaan van 1 standaard lidmaatschap een aanvullend gezinslidmaatschap afsluiten. Het aanvullende lidmaatschap bedraagt €10,- per jaar. Een gezinslidmaatschap ontvangt geen (gedrukte) patiënteninformatie of ledenblad. Wel kunt u aangeven of u mailings (virtuele nieuwsbrieven) wilt ontvangen. Het lidmaatschap en het aanvullende gezinslidmaatschap geven beide een gelijk stemrecht op onze algemene ledenvergadering. Eenmaal per jaar is een algemene ledenvergadering waarvoor u wordt uitgenodigd. Als u geen lid wilt worden maar de NFVN wel financieel wilt steunen, dan kunt u zich opgeven als donateur. Ik ga akkoord met de bovenstaande voorwaarden voor het standaard lidmaatschap.*
Vul de onderstaande code in: